罕见！两年内近视增加一千多度

王老师，女，49岁，因「双眼近视加重2年」来眼科就诊。

验光显示，右眼-20.5DS/-2.25DC×67，左眼-9.00DS/-1.50DC×103，双眼矫正视力：右眼0.05，左眼0.3。

裂隙灯显示，双眼晶状体浑浊（图1）。王老师告诉医生，两年前她的双眼近视只有七八百度，不知道为什么近视发展的这么快？几天前，她曾在眼镜店试戴过一千度的镜片，当时视力没有提高，还出现了眩晕。

图1，验光显示右眼-20.5DS/-2.25DC×67，左眼-9.00DS/-1.50DC×103，双眼晶状体浑浊。（作者供图）

近视通常与眼轴增长、角膜曲率改变、晶状体密度增加有关。正常人成年后近视度数会逐渐稳定，而王老师在两年内近视发展如此之快，是比较罕见的。

接诊医生考虑到患者视力下降虽然可能与白内障有关，但是也并非完全由白内障引起，这是因为近视度数过高，可能存在眼轴过长、后葡萄肿以及黄斑病变。

因此，医生要求王老师进行眼轴和眼底检查。根据眼轴增长1毫米，近视度数增加约三百度，医生推测患者眼轴应该在28毫米以上。

然而，出乎意料的是，结果显示，双眼眼轴均为25毫米，并没有明显差异（图2）。此外，王老师的双眼黄斑结构正常，眼底也未见明显异常（图3）。

图2，眼轴报告显示，右眼25.40毫米，左眼25.61毫米。（作者供图）

图3，右眼黄斑结构未见异常，后葡萄肿并不明显。（作者供图）

考虑到白内障可能会干扰验光结果，医生给散瞳后的王老师再次进行了验光，两次验光结果均一致。

由于角膜曲率的改变会影响屈光度数，比如圆锥角膜患者会出现严重散光、近视。鉴于此，医生又进行了角膜地形图检查。

结果显示，王老师角膜厚度、曲率均在正常范围内，没有明显差异。值得注意的是，眼前节成像显示，右眼晶状体密度明显高于左眼（图4）。

图4，角膜地形图显示，右眼角膜中央厚度为530微米，左眼角膜中央厚度为523微米。右眼晶状体密度明显高于左眼。（作者供图）

因为频繁检查抱怨医生过度医疗？

你可能误解医生了....

排除了眼轴、眼底、角膜病变，王老师出现近视的原因只能在晶状体。对此，医生之间进行了讨论，有大夫认为可能是球状晶体导致的高度近视。

但是，王老师双眼前房深度大致正常，眼前节成像也没有发现晶状体存在球状改变（图4），因此并不支持球状晶体的诊断。然而，为了进一步明确诊断，医生又给患者进行了眼部A超检查。

此时，有些患者可能会因为频繁检查而抱怨医生过度医疗。但王老师不是。她有职工医保，门诊费用高出50元起伏线的部分大致能报销一半左右，此时她实际只花费了约200元。

王老师长期被疾病困扰，这次是下定决心想把疾病治好。另外，患者的就医体验良好，门诊医生看病严谨负责、与患者沟通真诚。最终，王老师同意了做所有检查。

眼部A超显示，患者双眼晶状体厚度大致正常，双眼均为4.16毫米；此外，前房深度：右眼3.27毫米，左眼3.24毫米（图5）。

如果是球状晶体，患者必然会出现晶体厚度增加，前房变浅，甚至眼压升高。以上检查，进一步排除了球状晶体的诊断。

图5，眼部A超显示，双眼晶体厚度均为4.16毫米；右眼前房3.27毫米，左眼3.24毫米。（作者供图）

医保报销比例较高和就诊体验使医患关系和谐

医生之间经过深入讨论，初步诊断为双眼白内障，右眼高度近视由白内障引起。在征得患者同意后，王老师办理了住院，准备进行白内障手术。

手术之前，王老师根据工作需要，选择了价格较贵的双焦点人工晶体。而一般情况下，老年人选择的是单焦点晶体，看5米远外的物体较清楚，看近物体则需要戴老花镜。

医生根据眼轴、角膜曲率代入SRK/T公式，计算人工晶状体度数为+14D（图6）。手术请富有经验的主任医师操作，手术顺利，术后纱布包扎右眼。

图6，医生根据SRK/T公式计算晶状体度数为+14D。（作者供图）

术后第二天，王老师除了存在轻微的角膜水肿和前房反应，其余正常。

揭开纱布的一瞬间，她兴奋地告诉医生自己终于看清楚了。视力检查，右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.9（图7）。

值得注意的是，王老师虽然右眼视力提高了，但是由于两眼屈光参差明显，出现了头晕等不适应症状。于是，医生要求她两周后行左眼白内障手术。

图7，患者右眼矫正视力达到了0.9。注意，她的左眼验光结果与术前验光存在差异。（作者供图）

成年后近视发展与长时间近距离工作有关，本次病例是一位老师，存在密集阅读、连续长时间使用电脑的情况。通常情况下，眼轴的增加会导致近视的严重转变，然而王老师的双眼轴长之间并没有明显差异。因此，她的右眼两千度近视，很可能是白内障引起的屈光度增加。

另一种可能是，患者实际并没有两千度近视，主要是因为白内障干扰了验光的准确性，从而得出了错误的数据。

医生在首诊时被「两千度近视」困扰，并没有马上做出白内障诊断，而是出于严谨负责的诊疗态度，为患者进行了眼轴、角膜地形图、OCT等比较详细的检查。

由于患者办有职工医保，门诊实际仅花费了两百多元，就医体验良好。由于得到医师的重视，邀请高年资主任医师操作，白内障手术顺利，术后患者满意。

在笔者看来，医患矛盾的主要根源是医疗费用较高和医患沟通不到位。而王老师的就医经历是一起将两个负面因素平衡得较为成功的案例，值得借鉴。

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作者｜李鹏伟

作者简介：李鹏伟，黄河三门峡医院眼科主治医师，眼科学硕士。

曾在《国际眼科纵览》《中国实用眼科杂志》《山东大学耳鼻喉眼学报》《眼科学报》等多家杂志发表学术论文；兼任AME医学译者，翻译大量英文著作。