主诊医师制度起源于西方，在中国的实践尚未完全形成通用成熟的体系，可能与中西方在医疗资源、医学教育、卫生体制、社会文化等方面的差异有关。在国内，邵逸夫医院、华西医院、中日友好医院被业内公认为主诊医师制度实践的先驱，为其他医院提供了一个良好的借鉴标杆。

但是，在大多数医院进行主诊医师制度实践的过程中，往往面临诸多难题，在诸多细节上面临艰难的抉择。（案例见《主诊医师负责制实施后，科主任不愿下放权力怎么办？》）

主诊医师制度改变了以往单一由科主任负责制为根本治理机制的临床运行与责任义务的机制，从制度基础上对整个医院的运行发展起到了深远作用，但同时也带来了诸多挑战。

笔者在主诊医师制度建设方面的工作实践中，总是会听到大家对实施主诊医师负责制的顾虑，其中亚专业划分无疑是需要在建设中跨越的公认难点之一。（详情见《主诊医师制下亚专业与主诊组配置决策之难！》）

主诊医师负责制在组织结构上进一步细分了下级单元，各主诊组在主诊医师带领下相对独立开展工作，当然，科主任仍然是科室的管理者，主诊组仍然要在科室的管理下运行。

但是，大家非常担忧的一个问题出现了：主诊医师负责制实施后，由于各组相对独立运行，各自为其绩效负责，恐会引起恶性竞争，影响医疗质量，造成人才流失。

因此，很多医院在推进主诊医师制度的时候，顾虑重重，一方面，希望新的机制为医院、科室带来活力；另一方面，害怕引起恶性竞争后造成连锁反应而无法收场。

那么，到底主诊医师负责制会不会引起恶性竞争呢？在回答这个问题之前我们先要看看什么是「恶性竞争」。一般来说，恶性竞争是指公司运用远低于行业平均价格甚至低于成本的价格提供产品或服务，或使用非商业不正当手段来获取市场份额的竞争方式。

恶性竞争的关键词是「恶性」，在上述解释中，以「远低于行业平均价格甚至低于成本的价格提供产品或服务」及「使用非商业不正当手段」来定义该关键词。

在主诊医师或主诊组的诊疗活动中，因临床规范及物价规则所限，通常无法以远低于行业平均价格甚至低于成本的价格提供产品或服务，因此不存在以价格战或倾销的方式实施恶性竞争。

那么，在医疗活动中，主诊医师有没有可能以「使用非商业不正当手段」实施恶性竞争呢？实施恶性竞争的方式可能有哪些呢？恶性竞争的可能性有多大？我们如何防范可能出现的恶性竞争呢？

首先，我们应该从组织机制与动机上入手进行分析。

从科主任负责制到主诊医师负责制，改变了原有的以科主任为主要权力义务人的工作模式，主诊医师由原来对科主任负责，由科主任分配资源提供机会，发展到在医疗质量与患者安全科室内部协作等方面对科主任负责，同时对主诊组工作成果负责。

在科主任负责制的扁平化管理下，医师更多地是服从、配合与协同；而在主诊医师负责制的模式下，主诊医师需要考虑本组的医疗质量、工作效率及专业发展直至本组的绩效薪酬。

主诊医师模式的转变从根本上形成了更多的「自我动机」。至此，科内也形成了一个相对竞争的环境。在形成竞争环境之后，绩效机制的引导促使大家在同等的尺度下进行比较，优胜劣汰。

但主诊医师间能力有差异，性格特长也有差异，绩效表现同样存在差异。不管从利益动机还是心理动机上看，主诊医师作为临床的骨干力量，对绩效表现的差异格外关注，进一步强化了对其行为的驱动。

从客观层面看，强化的行为驱动是有可能导致「不正当手段」产生的，在有竞争的环境中，即使有严密的规则，也不能完全杜绝恶性竞争。

其次，主诊医师会以什么样的方式实施恶性竞争呢？

不正当手段的方式有多种，在医疗活动中，医师为了获得资源优势或绩效优势，可能采取的不正当方式可能有欺骗患者、买卖患者、抵毁诬陷同行、与上下级形成不正当的利益关系、超范围执业等等。

在不正当竞争行为中，有的行为涉及触碰职业操守或廉洁「红线」，但也有不宜发现的「隐性」不正当竞争行为。

从危害性上看，触碰职业操守或廉洁「红线」的行为危害性较大且更容易暴露，应该是我们高度关注的不良行为。

再次，大家对实施主诊医师负责制后可能出现恶性竞争的隐忧非常突出，那么出现恶性竞争的概率有多大呢？

在商业领域，容易出现恶性竞争的行业多是进入门槛低、生产企业众多、行业集中度不强同时需求又巨大的行业。在医疗卫生领域，临床医生专业门槛较高，竞争对手相对较少，行业集中度相对较高，在卫生供给适中或不足的区域，患者需求也相对较高。

因此，我们担心的恶性竞争行为，有可能出现在医疗资源供过于求的环境中，哪怕在供需平衡或供不应求的环境中仍然存在个人对利益的不良认知导致其行为不端。

但是，诊疗活动是非常特殊的工作活动，行业规范、医院与科室的规章制度均对各类医疗行为进行了约束，同时，患者对其自身权益意识较强，都进一步降低了恶性竞争行为的持续性与发生概率。

最后，为了保证主诊医师负责制的运行秩序，最大程度减少恶性竞争的发生与影响，我们至少应该从以下两个方面实施有效的把控：

（1）把好主诊医师准入关。在选拔主诊医师时，应多方面、全方位地实施考核与评价，特别在医德医风、师德师风方面进行回顾性评估，在医疗质量和技术能力方面更是要严格评估，广泛征求群众意见，保障主诊医师群体质量。

（2）加强主诊医师体系的制度建设，包括对恶性竞争行为的定义，对实施恶性竞争行为人的惩戒措施等，均要以制度规则的方式予以明确。同时，院内应动态实施稽查工作，从群众反馈到常态化的医疗质量管控，均要指向恶性竞争行为的管控目标，只有在完善的制度设计与执行层面，我们才有能力减少恶性竞争行为的概率。

（3）医院更需要从文化建设方面持续推进，在质量考核、绩效管理，内部控制等多方面融入团队协作、协同发展的思想理念，关注在实施医疗组长负责制后出现的种种问题并及时予以解决。

综上，我们不必对主诊医师负责制实施后有可能产生恶性竞争行为而感到焦虑，甚至怀疑主诊医师负责制体系的科学性与先进性。

我们要做的更多应该是在管理上减少产生漏洞的几率，「好的制度让坏人变好」不是一句空话，而是深刻提醒我们管理的内涵。

最后，在我们已经落地的主诊医师负责制体系的医院，在实施该体系后的三个月，我们对 870 位医师进行了问卷调查，仅有 15% 的医师认同有可能导致科内恶性竞争。

随着制度的完善和时间的验证，相信这一比例会大幅度降低。主诊医师负责制的实施不是恶性竞争行为的诱因，管理缺失才是真正的诱因！

作者 | 王晓冬

监制 | 郑宇钧

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