对于射血分数降低的心衰，现在提倡新四联用药，即使用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂与钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四类药物。

但是，这四种药物的启动顺序及滴定，如何为最优？

近日一项发表在《欧洲心脏杂志》的研究进行的建模分析表明，用药顺序和滴定速度变化变化或更好。

这里的滴定顺序（滴定目标是最大耐受剂量，非最大推荐剂量）主要如下：

顺序1：传统用药顺序，依次RASi（不断上调滴定剂量至目标值，约6周）、β受体阻滞剂（6周）和MRA（4周）历时16周，其后RASi换成ARNI使用6周时间滴定，2周滴定SGLT2i；平均24周。

顺序1a ：传统基础药物上进行快速滴定，将前16周缩短至10周，后续缩短至6周（5+1），共16周。

顺序1b：用ARNI直接替代RASi并行快速滴定，5周内完成滴定后，使用β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i分别在4、2、1周内滴定，共12周。

顺序2：改变传统顺序进行快速滴定，1周内滴定SGLT2i，2周内滴定MRA，5周内滴定ARNI，4周内滴定β阻滞剂，共12周。

图1 不同启动顺序和滴定时间新四联用药对心衰患者临床转归的影响

研究显示，与顺序1相比，顺序1a不仅达到目标治疗时间上缩短了8周，而且启动治疗1年后，每治疗1000患者会减少23例心衰入院或死亡，减少7例死亡。

调整用药的顺序1b，整个药物滴定时间进一步缩短至12周，与顺序1a相比，估计在启动治疗1年后，每治疗1000患者会减少8例心衰入院或死亡，减少1例死亡。

减少心衰入院或心血管死亡的复合终点的用药方案为顺序2（SGLT2i/MRA/ARNI/β 受体阻滞剂），较之顺序1b减少17例复合终点事件。

同顺序1相比，顺序2更是每治疗1000例患者避免了47例事件。

除了上述顺序用药外，该研究还排列组合了多种序列：

图2 不同启动顺序和滴定时间的新四联用药

研究显示，用ARNI直接替代RASi后衍生的用药，滴定用药均约12周。

其中顺序3、4、5能最快速地使用所有4种药物进行治疗，滴定用药时间约7周。

而且降低全因死亡顺序最佳方案为顺序3（SGLT2i/MRA/β受体阻滞剂/ARNI）。

同顺序1b 相比，顺序3估计治疗1年，每1000例患者可避免5例死亡。

就同时启动四联用药中的两种而言，与顺序1b相比，同时启动SGLT2i+ MRA，然后ARNI，再β受体阻滞剂（或者后两者互换），这种方案治疗12个月，每1000例患者中可避免21~22例复合终点事件。

就全因死亡降低而言，MRA+β受体阻滞剂，然后SGLT2i，再ARNI，这一方案最有效。

与顺序1b相比，治疗12个月，每1000例患者中可避免7例死亡。

来源：Shen L， Jhund PS， Docherty KF，et al. Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J. 2022 Apr 25：ehac210.