有些患者尽管用上抗心绞痛药物，或者放了支架或者做了搭桥，但依然每天或每周都会发生一次心绞痛，这种情况的发生率在2%~24%之间。目前指南建议，稳定性冠心病患者首选药物治疗。

近期，柳叶刀一篇文章指出，尽管多项随机试验表明，药物干预和生活方式改变可预防心血管事件，但药物缓解心绞痛症状的作用尚不明确，何为有效的抗心绞痛治疗？如何定义抗心绞痛治疗的效果，抗心绞痛治疗该持续多长时间？

作者指出，在COURAGE试验和ISCHEMIA 研究均显示，无论是血运重建联合药物治疗，还是仅药物治疗都可显著改善6个月时的症状。

有些患者虽然进行了血运重建，但症状仍持续或复发，可能存在血运重建不完全、冠脉病变进展、冠脉痉挛或微血管功能障碍。

纳入欧洲32691例慢性冠脉综合征患者的一项显示，随访1年时，虽未行血运重建，但39.6%的人症状消失，而且每年有心绞痛的患者比例均在减少。5年随访结束时，45.8%无心血管事件，也未发生心绞痛。表明多数稳定性冠心病，仅需药物治疗。

结合当前的临床研究证据，作者指出，对于大多数慢性冠心病患者，介入治疗不能减少心血管事件的发生。而且随着时间的推移，许多患者的心绞痛也会有所改善。

根据ESC指南的建议，一线治疗是使用单用β阻滞剂或钙拮抗剂，或二者联用控制心绞痛。

而长效硝酸酯类、伊伐布雷定、尼可地尔或曲美他嗪可作为二线治疗，根据患者心率、血压和耐受程度加用。

本文作者也称，对于血压低于100~110 mmHg或心率<60次/分的患者，使用雷诺嗪、伊伐布雷定、曲美他嗪或尼可地尔等药物更好。

作者建议药物治疗的初始疗程3~6个月。

但是，除了在心梗后和/或心衰患者中使用β阻滞剂外，还没有其他抗心绞痛药物有通过预防缺血，改善预后的作用。

应用β受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识指出，冠心病患者β受体阻滞剂用药的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。

另外，要每月一次定期评估抗心绞痛治疗效果。如果药物治疗无效之前，应先优化药物种类和剂量。

没有阻塞性冠脉疾病的患者也可能发生心绞痛，即使成功的血运重建也可能无法有效改善症状，有些患者在介入后6~12个月内出现心绞痛复发。

来源：

[1]Boden WE， Kaski JC， Al-Lamee R， Weintraub WS. What constitutes an appropriate empirical trial of antianginal therapy in patients with stable angina before referral for revascularisation？ Lancet. 2022， 399(10325)： 691-694.

[2] 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志， 2020， 35： 108-123. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.02.002.